• Gợi ý từ khóa:
  • Kem trị mụn, nano curcumin, aloem, đông trùng hạ thảo...

Cải cách hệ thống chăm sóc sức khỏe - TS Nguyễn Quang A

  • CÔNG TY CỔ PHẦN CHAM VIỆT NAM
  • Blogs
  • 15/05/2017

Tăng trưởng kinh tế, chăm sóc sức khỏe, giáo dục đào tạo, bảo vệ môi trường đấy là mấy vấn đề cốt lõi của phát triển đất nước. Một đất nước mà người dân không có sức khỏe tốt thì đất nước đó khó có tương lai, không thể phát triển. Mặt khác, ngành chăm sóc sức khỏe ngày càng được coi là ngành kỹ thuật cao, chiếm vai trò quan trọng trong nền kinh tế quốc dân.

Hệ thống chăm sóc sức khỏe là một trong những hệ thống lớn của xã hội và việc cải cách nó cần tiến hành cẩn trọng, vì nếu được chuẩn bị chu đáo, có cơ sở và tiến hành tốt sẽ có tác động vô cùng to lớn đến sự phát triển của đất nước; ngược lại nếu sai có thể gây ra những hậu quả khôn lường, rất khó khắc phục. Chính vì thế bất cứ một tham vọng nào để cải cách toàn diện, triệt để, theo một “kế hoạch tổng thể” rất có thể sẽ thất bại. Nên tạo ra những khuyến khích, những thử nghiệm và để cho bản thân các thành phần của hệ thống tự phát triển, tự điều chỉnh, qua đó hoàn thiện dần, điều chỉnh dần các khuyến khích để hướng hệ thống phát triển theo các mục tiêu đặt ra. Kornai, Eggleston [2002] đưa ra những nguyên tắc mà cải cách hệ thống chăm sóc sức khỏe nên theo, tổng kết rất nhiều kinh nghiệm của các nước Tây Âu, Mỹ và các nước hậu xã hội chủ nghĩa Đông Âu, đưa ra khung khổ khá toàn diện cho việc cải cách, lập chính sách đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Báo cáo này chỉ đề cập đến vài vấn đề phương pháp luận, xem xét một số khía cạnh kinh tế của cải cách hệ thống chăm sóc sức khỏe.

I. Vài vấn đề phương pháp luận

Muốn cải cách bất kỳ một hệ thống nào, theo tôi, cần hiểu rõ những vấn đề sau:

1. Các mục tiêu của hệ thống:

Phải xác định thật rõ sứ mạng, các mục đích của hệ thống là gì. Đi từ sứ mạng [phải rất cụ thể] của hệ thống, những mục tiêu của hệ thống phải đạt là những gì, trong thời gian bao lâu. Đây là những vấn đề nói thì dễ, xác định một cách rõ ràng, đưa ra được các mục tiêu khả thi [chứ không chỉ những mong ước] không phải dễ. M. Feldstein [2006] đưa ra ba mục tiêu cho hệ thống chăm sóc sức khỏe: (1) ngăn chặn việc bị tước đoạt chăm sóc sức khỏe do bệnh nhân không có khả năng chi trả; (2) tránh chi tiêu lãng phí; (3) cho phép sự chăm sóc phản ánh những sở thích khác nhau của bệnh nhân.

2. Hiện trạng:

Phải hiểu rõ hiện tại hệ thống như thế nào. Để hiểu rõ hiện trạng cần có những công cụ đo lường, đánh giá (các loại báo cáo và đánh giá về những nguồn lực: con người, tổ chức, trang thiết bị, tài chính, v.v.). Công việc quản lý các thành phần của hệ thống (các quỹ bảo hiểm y tế, các cơ sở cung cấp dịch vụ sức khỏe) một cách hiệu quả là rất quan trọng vì nó không những làm cho bản thân các tổ chức ấy hoạt động hiệu quả [tức là sử dụng hữu hiệu những NGUỒN LỰC HẠN HẸP của mình] mà còn cung cấp thông tin về hiện trạng một cách trung thực và chính xác. Việc đưa ra những chuẩn mực quản lý mà các tổ chức phải tuân thủ và những thông tin tối thiểu mà các cơ sở này phải cung cấp là một trong những việc quan trọng của cơ quan quản lý nhà nước. Có những thông tin này sẽ giúp việc đánh giá hiện trạng của hệ thống, để biết được điểm xuất phát và diễn tiến theo thời gian của hệ thống. Cần lưu ý trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe các tiêu chí đánh giá phải được xác định một cách cẩn trọng, theo tôi cần nhìn nhận nhiều tiêu chí mà các giới chuyên môn đã quen dùng với con mắt phê phán và tỉnh táo không nên đề cao bất cứ khuôn sáo nào, vì hệ thống là phức tạp nên các số đo, các tiêu chuẩn đều chỉ có thể phản ánh những khía cạnh chứ khó có các số đo hay tiêu chí phản ánh được toàn bộ. Hãy lấy thí dụ: mục tiêu của hệ thống chăm sóc sức khỏe phải là chính sức khỏe của cộng đồng, và có thể được đo thí dụ bằng các con số về tuổi thọ trung bình, tỷ lệ tử vong trẻ em, tỷ lệ người mắc các chứng bệnh, tỷ lệ tử vong do các loại bệnh gây ra (các tỷ lệ này càng thấp càng tốt); còn số tiền chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe, số bác sỹ và số giường bệnh trên 100.000 dân, v.v. chỉ đo mức độ của những công cụ mà thôi [tất nhiên các chỉ số này cũng rất quan trọng] nên nếu coi chúng là khuôn vàng thước ngọc thì sẽ lẫn lộn phương tiện và mục đích. Các phương tiện (tiền, chuyên gia, cơ sở vật chất, v.v.) luôn luôn hạn hẹp, và nếu chạy theo các tiêu chí, số đo về phương tiện [tuy rất quan trọng như đã nêu ở trên] có thể sẽ dẫn đến những lầm lẫn đáng tiếc [có thể thấy khá nhiều trong các tài liệu chuyên môn quốc tế]. Tính hiệu quả ở đây có nghĩa là đạt các mục tiêu ở mức cao nhất với các phương tiện sẵn có.

3. Chính sách, khuyến khích:

Biết các mục tiêu, biết được hiện trạng, chúng ta có thể thiết kế ra những KHUYẾN KHÍCH để hướng hệ thống tiến theo hướng đạt các mục tiêu đề ra. Lưu ý biết được hiện trạng không chỉ có nghĩa là biết hiện nay hệ thống đang ở điểm nào mà là biết cả các nguồn lực của nó [nhân lực, cơ sở vật chất kỹ thuật, nguồn lực tài chính, v.v.], để trên cơ sở đó các chính sách và khuyến khích tác động lên hệ thống ở trạng thái hiện tại đó và chuyển nó sang trạng thái tiếp theo gần với những mục tiêu hơn.

4. Nhà nước “lái nhưng không chèo thuyền”.

Đặc biệt nhấn mạnh rằng, nhà nước cai quản, quản lý nhưng nhà nước không nên làm, hãy để cho người dân, để cho các tổ chức, các đơn vị thuộc mọi thành phần (công, tư) làm. Cốt lõi nhất của việc cai quản, quản lý là đưa ra những KHUYẾN KHÍCH phù hợp. Song không có ai là thánh cả, nên những khuyến khích có thể không phù hợp, có thể phản tác dụng, chính vì thế cần đo lường ảnh hưởng, tác động của những khuyến khích đó trên cơ sở những đo lường định kỳ hay liên tục nêu ở điểm 2 kể trên, và hiệu chỉnh, sửa đổi, bãi bỏ những khuyến khích hay đưa ra những khuyến khích mới. Thậm chí phải xem xét lại cả các mục đích, nói cách khác cải cách luôn là một QUÁ TRÌNH xem xét, đánh giá, hiệu chỉnh, sửa, và thực hiện những khuyến khích để đưa hệ thống từ trạng thái ban đầu theo hướng đạt những mục tiêu đề ra (hay được hiệu chỉnh).

II. Hệ thống chăm sóc sức khỏe

Hệ thống chăm sóc sức khỏe, xét về mặt kinh tế, gồm hai mặt: cấp tài chính và cung cấp dịch vụ.

1. Cấp tài chính

Các bên cấp tài chính gồm: Ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế , người bệnh ( hay gia đình người bệnh ), các tổ chức từ thiện, là các bên mua hàng, mua dịch vụ và thanh toán tiền. Xét cho cùng ngân sách nhà nước hay tiền đóng bảo hiểm y tế cũng là tiền của dân, cho nên về tổng thể toàn bộ chi phí đều do dân chi trả; sự phân biệt trên chỉ là phân loại về phương pháp, về cách mà người dân chi cho y tế; chi theo cách nào cho có hiệu quả nhất luôn là vấn đề tranh cãi, và có nhiều mô hình khác nhau để thực hiện việc cấp tài chính này. Tổng số tiền mà các bên cấp tài chính có sẵn để dùng tạo thành CẦU. Lưu ý cầu hiểu như vậy khác một trời một vực với nhu cầu của nhân dân. Nhu cầu về sức khỏe là VÔ TẬN, nhưng cầu về chăm sóc sức khỏe luôn luôn CÓ HẠN. Không phân biệt rõ khái niệm này thì rất dễ sa vào những biện luận không có cơ sở khoa học, nhiều khi mang tính mị dân rất tai hại. Nền kinh tế càng phát triển, người dân càng giàu, thì cầu về chăm sóc sức khỏe có thể tăng lên nhưng ở bất cứ thời điểm nào, ở bất cứ đâu cầu chăm sóc sức khỏe, tức là nguồn lực tài chính khả dụng dành cho chăm sóc sức khỏe, là CÓ HẠN.

a) Ngân sách nhà nước (trung ương hay địa phương):

Cấp tài chính thông qua thuế, từ ngân sách nhà nước là một cách cấp tài chính khá phổ biến và có thể trải từ mức rất cao (trung bình 76% ở các nước OECD, trong đó mức rất cao như 91,8 % của Luxemburg, mức thấp 45,5 % của Hàn Quốc [Kornai 2002, p. 114] cho đến mức rất thấp 27% của Singapore [Simon Li 2006, p.42]. Tỷ lệ cấp tài chính qua ngân sách của Việt Nam năm 1998 là 58% [Phạm Mạnh Hùng et al. 2001, p. 46], còn theo website của WHO thì con số này là 32,7% và chỉ chiếm 22,6% năm 2005. Vì xét cho cùng nguồn tài chính này cũng là do dân chi trả (qua thuế hiện tại hay thuế trong tương lai để trả nợ cho các khoản vay của chính phủ). Tôi cho rằng cách làm của Singapore (nhà nước chỉ đứng ra như người bảo hiểm cuối cùng, mọi cá nhân phải tự lo [qua tiết kiệm y tế bắt buộc, qua bảo hiểm y tế tự nguyện, qua tự trả]) có lẽ là cách cấp tài chính hiệu quả nhất, nên rất đáng xem xét.

b) Bảo hiểm y tế

Là định chế hết sức cốt lõi của hệ thống chăm sóc sức khỏe, nó thực hiện chức năng cấp tài chính, nó là người (đại diện cho bệnh nhân) mua dịch vụ từ những người cung cấp dịch vụ y tế (các bệnh viện, phòng khám bệnh). bảo hiểm y tế gồm có bảo hiểm y tế bắt buộc, và bảo hiểm y tế tự nguyện. Trong bảo hiểm y tế bắt buộc mọi người dân có thu nhập đều phải đóng một loại thuế đặc biệt, được đánh dấu để dùng riêng cho mục đích chăm sóc sức khỏe, và được gọi là khoản đóng góp bảo hiểm y tế bắt buộc. Cách sử dụng bảo hiểm y tế bắt buộc cũng có hai cách: chính tổ chức bảo hiểm y tế sử dụng tiền bảo hiểm y tế để chi trả (kiểu thông dụng nhất hiện nay), hoặc bảo hiểm y tế bắt buộc chỉ quản lý giúp công dân và mỗi người lấy từ chính khoản đóng góp của mình ra để chi. Cách sau được Singapore áp dụng từ 1984 dưới tên Tiết kiệm Y tế (medisave) [tiết kiệm hưu trí cũng tương tự]. Tuy nhà nước quản lý và quy định cách sử dụng tài khoản tiết kiệm y tế, nhưng thực ra là mỗi người phải bắt buộc tự lo cho mình và cho những người phụ thuộc, nhà nước với tư cách người bảo hiểm cuối cùng chỉ chi trả cho những người không thể tự lo được cho mình.

Tổng số thuế thu được của nhà nước là có hạn, và nguồn Bảo hiểm y tế bắt buộc cũng có hạn. Nếu mục tiêu đặt ra là cung cấp dịch vụ sức khỏe phổ quát, tức là mọi người dân phải được hưởng dịch vụ, thì có thể thấy ngay gói dịch vụ y tế mà mọi người dân có thể được hưởng là có giới hạn. Trên cơ sở số liệu thống kê về lao động, dân số, bệnh tật, và với tổng số tiền bảo hiểm y tế bắt buộc thu được, trên cơ sở khả năng cung ứng dịch vụ của các nhà cung cấp dịch vụ, về nguyên tắc có thể xác định hay ước lượng được khối lượng dịch vụ y tế cơ bản có thể cung cấp cho tất cả những người được hưởng. Nói cách khác, dịch vụ y tế phổ quát chỉ có thể là một gói dịch vụ cụ thể, nhất định, phụ thuộc vào khả năng cung ứng (bên cung) và khả năng chi trả (của bảo hiểm y tế bắt buộc và của bản thân bệnh nhân phải trả khoản đồng chi trả) [bên cầu], được gọi là gói dịch vụ CƠ BẢN. Gói dịch vụ cơ bản có thể thay đổi, có thể được mở rộng tùy theo trình độ phát triển của nền kinh tế, nhưng luôn luôn là cụ thể, có giới hạn.

Cung và cầu mà lệch nhau trong thời gian dài sẽ luôn xảy ra trục trặc. Mọi ý đồ, mong muốn hay tuyên bố về cung cấp dịch vụ y tế miễn phí cho toàn bộ dân chúng đều chỉ là ẢO TƯỞNG. Nó có thể làm cho người dân hiểu sai, ỷ lại vào nhà nước, coi đó là nghĩa vụ của nhà nước, và đấy là tai họa. Thực ra, người dân bị bệnh đều thấm thía là nhà nước không làm được việc đó, họ chẳng bao giờ tin vậy, nhưng các chính trị gia, hay “những người bảo vệ quyền lợi của nhân dân” rất hay mắc phải sai lầm này do không hiểu rõ bản chất kinh tế của vấn đề. Tránh những tuyên bố vô trách nhiệm như vậy cũng góp phần không nhỏ vào thành công của cải cách

Gói dịch vụ cơ bản được quyết định bởi những cân nhắc chính trị, xã hội và kinh tế, trên cơ sở tính toán về cung và cầu. Thường người ta gọi phần chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe từ bảo hiểm y tế và từ ngân sách (thuế nói chung) là chi tiêu công cho chăm sóc sức khỏe. Cấp tài chính qua bảo hiểm y tế bắt buộc cũng là cấp tài chính của nhân dân, nhưng cách làm của Singapore khiến người dân ý thức được điều đó và có thể giúp tránh những khiếm khuyết cố hữu gắn với mọi loại bảo hiểm (hiểm họa đạo đức [moral hazard], chọn lọc có hại [adverse selection]) và hớt váng hay chọn lọc rủi ro [risk selection]).

c) bảo hiểm y tế tự nguyện

Ngoài Bảo hiểm y tế bắt buộc, còn có bảo hiểm y tế tự nguyện. bảo hiểm y tế tự nguyện nên hoạt động trên cơ sở thương mại, do các tổ chức bảo hiểm thương mại vận hành. Vì là tự nguyện nên chỉ những người mua bảo hiểm loại này mới được hưởng, và phạm vi bảo hiểm, các điều kiện và các dịch vụ được hưởng là hoàn toàn do người mua bảo hiểm và các hãng bảo hiểm quyết định, nhà nước không nên can thiệp. Hiện nay ở ta bảo hiểm y tế cũng cung cấp bảo hiểm y tế tự nguyện, theo tôi là việc không nên làm. Vì lẫn lộn giữa bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ gây ra nhiều rắc rối mà đoạn phân tích hiện trạng dưới dây chỉ là một minh họa sơ bộ.

Theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT ngày 24/8/2005 về bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cơ bản theo quy định, và 100% cho dịch vụ kỹ thuật cao dưới 7 triệu đồng một lần; 60% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao trên 7 triệu đồng nhưng không quá 20 triệu đồng một lượt. Nói cách khác “đồng chi trả” (bệnh nhân và bảo hiểm y tế cùng chi trả: trước đây theo tỷ lệ là 20/80) đã bị bãi bỏ. Với quy định bỏ “đồng chi trả” chưa được cân nhắc kỹ này (nhưng có vẻ được lòng dân, ngẫm nghĩ kỹ thì ngược lại) chỉ trong năm 2006 Quỹ bảo hiểm y tế bội chi tới 1.616 tỉ đồng. Tính cả nửa cuối năm 2005 (kể từ thời điểm điều lệ bảo hiểm y tế mới có hiệu lực), Quỹ này “âm” khoảng 1.900 tỉ, gần hết khoản kết dư hơn mười năm qua. Tình hình diễn ra đúng như cảnh báo của các nhà chuyên môn đã nêu ra khi quy định được ban hành về nguy cơ xảy ra “hiểm họa đạo đức – moral hazard” khi bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí, khi cả những người được bảo hiểm lẫn các nhà cung cấp dịch vụ không có khuyến khích để tiết kiệm. Tình trạng “lựa chọn ngược – adverse selection”, tức là những người có bệnh nặng háo hức tham gia (vì giá rẻ, vì được thanh toán 100%) còn những người khỏe mạnh thì không hào hứng, cũng được cảnh báo và đã xuất hiện. Cho nên việc cháy quỹ là điều dễ hiểu, chỉ tại vài câu “sai” trong quy định. Để vá víu từ đó đến nay đã phải tăng phí bảo hiểm y tế tự nguyện lên hai lần. Nhưng tăng phí không phải là bài thuốc bốc đúng bệnh. Và mới đây với Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30-3-2007 nhà nước đã phải “siết chặt các đối tượng tham gia và điều kiện triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện” (tít của báo ĐCSVN điện tử 4/4/2007). Bên cạnh nhiều quy định “siết chặt” khác và tăng phí bảo hiểm tự nguyện lên 50%, theo Thông tư này bảo hiểm y tế sẽ chỉ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú dưới 100 ngàn đồng một lượt. Tất cả các chi phí khác (ngoại trú trên 100 ngàn và các chi phí nội trú) bệnh nhân phải đồng chi trả ở mức 20% (kể cả dịch vụ kỹ thuật cao không quá 20 triệu đồng một lượt). Nói cách khác phục hồi lại cơ chế “đồng chi trả”. Một quy định bất cập nữa của Nghị định 63 (điểm 3 điều 27) là nếu quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện thiếu tiền thì có thể lấy từ Quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc hay nguồn khác để chi trả. Theo tôi phải tách bạch các quỹ này. bảo hiểm y tế tự nguyện là bảo hiểm y tế bổ sung bên cạnh bảo hiểm y tế bắt buộc, và thị trường này phải được mở ra cho cả các hãng bảo hiểm thương mại nữa. Để tránh sự lẫn lộn, tù mù, để nâng cao sự minh bạch và hiệu quả Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện phải được tách bạch, và quản lý tách rời Quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc.

d) Chi của [gia đình] người bệnh

Để hạn chế những khuyến khích có hại liên quan đến việc sử dụng dịch vụ và bảo hiểm y tế hầu như ở tất cả các nước đều buộc bệnh nhân chi trả một phần [hay toàn bộ] phí dịch vụ. Hiện nay ở Việt Nam khoản chi y tế loại này, theo tôi đang chiếm một tỷ lệ lớn [và như thế tỷ lệ 58% từ thuế nêu ở trên có thể giảm đi nếu tính đủ những chi phí từ tiền túi của người dân và số liệu của WHO có lẽ sát thực tế hơn] nhưng chưa có nghiên cứu thấu đáo nào. Những người không có bảo hiểm y tế thực sự phải chi gần như 100% chi phí chăm sóc sức khỏe; những người có Bảo hiểm y tế cũng phải chi những khoản không nhỏ bất luận hợp pháp hay không hợp pháp. Nạn phong bì, tiền “trả ơn” cho các cán bộ y tế đã trở nên phổ biến và trở thành vấn nạn, nhưng là một hiện tượng khá phổ biến ở tất cả các nước xã hội chủ nghĩa, hậu xã hội chủ nghĩa và cũng đã được khá nhiều học giả nghiên cứu .

e) Tài trợ, từ thiện:

Nguồn cấp tài chính từ các khoản tài trợ [kể cả của nước ngoài], các khoản từ thiện kết hợp với khoản chi ngân sách như biện pháp bảo hiểm cuối cùng, nếu dùng hiệu quả, có thể là những nguồn quan trọng để hỗ trợ những người cơ nhỡ, những người nghèo hay dùng để cung cấp các dịch vụ khác.

Những quy định chi trả dịch vụ từ các nguồn tài chính nào (thể thức chi trả, tỷ lệ chi trả từ mỗi nguồn: ngân sách, Bảo hiểm y tế, bệnh nhân [đồng chi trả] tạo thành hệ thống thanh toán.

Hagist và Kotlikoff cho bức tranh về so sánh cho phí chăm sóc sức khỏe ở một số nước OECD. Cutler cho tổng quan về các chính sách công đối với chăm sóc sức khỏe và những phân tích lý thuyết về chăm sóc y tế và bảo hiểm sức khỏe.

Tóm lại, hầu như toàn bộ các khoản cấp tài chính cho y tế đều là từ người dân; các mô hình cấp tài chính khác nhau chỉ mô tả những cách, những phương pháp khác nhau về dùng tiền của dân mà thôi; rất đáng chú ý là cách thông qua Tài khoản Tiết kiệm Y tế của Singapore, theo tôi nó có rất nhiều ưu điểm và khá hợp với lịch sử và văn hóa Việt Nam, có lẽ nên học hỏi cả Tài khoản Tiết kiệm Hưu trí của họ nữa [tuy họ không gọi tên như vậy]. Trung Quốc, Nam Phi và một số nơi ở Mỹ cũng học cách làm của Singapore. Xem thêm Jonas Schreyögg, Lim Meng Kin [2004] và luận văn của Larissa N. F. Cheong [2004] về hệ thống của Singapore. Có rất nhiều kinh nghiệm quốc tế về lĩnh vực cấp tài chính cho y tế, song nên tỉnh táo khi học tập, nhiều hệ thống như của tuyệt đại các nước Tây Âu đã xuất hiện trong bối cảnh lịch sử và phát triển khác xa với Việt Nam, vì thế không nên coi những cái phổ biến như những quy luật phải theo.

2. Cung cấp dịch vụ

Bên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe gồm: Các bác sỹ, thầy thuốc, y tá, dược sỹ, các nhà chuyên môn khác trong lĩnh vực y tế, các bệnh viện, phòng khám, các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác là những người hay các tổ chức cung ứng các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khả năng cung ứng của tất cả những người và tổ chức này tạo thành cung. Cải cách ở bên cung là phát triển, tổ chức lại toàn bộ bên cung như các cá nhân hành nghề độc lập, hệ thống bệnh viện, phòng khám chữa bệnh sao cho chúng hoạt động hiệu quả. Nhấn mạnh ở đây là hoạt động hiệu quả (trước hết là hiệu quả phòng và trị bệnh, hiệu quả trong sử dụng các nguồn lực như chuyên gia, thông tin, trang thiết bị và cả hiệu quả tài chính nữa) chứ không phải là sở hữu. Nhà nước phải có hành lang pháp lý rõ ràng cho những người và các tổ chức này (dù thuộc sở hữu nhà nước, tư nhân, hay tổ chức phi lợi nhuận) hoạt động bình đẳng với nhau nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, nhưng vẫn phải tự chủ được về mặt tài chính. Cung ứng dịch vụ không chỉ nhắm đến chữa trị mà cả các dịch vụ khác như phòng ngừa, giáo dục, nâng cao nhận thức (tức là đến cộng đồng chứ không phải các cá nhân mắc bệnh); về khía cạnh này đáng lưu ý là nghiên cứu của R. W. Fogel và Chulhee [2003]. Nghiên cứu này điểm qua rất nhiều tranh luận về việc xác định thế nào là chăm sóc sức khỏe cơ bản, về những nhân tố tác động đến sự “bất bình đẳng” trong chăm sóc sức khỏe và những nhân tố ảnh hưởng đến sức khỏe mà ít người chú ý. Đáng lưu ý có lẽ là những vấn đề chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em (trước và sau khi sinh), môi trường, dinh dưỡng và một số nhóm cụ thể của các căn bệnh phổ biến có thể phòng trừ bằng tiêm chủng hay các biện pháp phòng ngừa không tốn nhiều kinh phí nhưng lại mang lại hiệu quả cao. Thực ra, việc này không xa lạ với Việt Nam và một thời Việt Nam đã làm khá tốt [hố xí hai ngăn, giếng nước, biogas, v.v.] nhưng hình như hiện nay chúng ta đã quyên hay không còn chú ý đúng mức đến chúng. [Đáng lưu ý là kết quả tương tự trong giáo dục cho thấy hiệu quả của đầu tư giáo dục ngay khỉ trẻ còn nhỏ cao hơn nhiều so với giáo dục ở tuổi lớn hơn]. Như thế cải cách bên cung, theo nghĩa rộng, còn bao gồm cả vấn đề vệ sinh môi trường, nước sạch, rác thải, nước thải, dinh dưỡng, tiêm chủng, khám bệnh định kỳ cho trẻ em, giáo dục về sức khỏe, nâng cao dân trí, v.v., những vấn đề có vẻ như hơi xa vấn đề chữa bệnh hay hoạt động của các cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhưng lại có thể có tác động lớn đến sức khỏe sau một thời gian dài (40-50 năm sau) và việc chi tiêu thỏa đáng để giải quyết các vấn đề này lại tỏ ra hữu hiệu hơn nhiều việc chữa trị. Với những lưu ý như vậy, dưới đây chỉ bàn đến các tổ chức [cũng lưu ý rằng các cá nhân hành nghề độc lập cũng nằm ở bên cung và cũng cần có chính sách rõ ràng, minh bạch để khuyến khích sự phát triển của họ].

Cải cách hệ thống các tổ chức cung ứng dịch vụ

Các tổ chức cung ứng dịch vụ gồm các bệnh viện, trạm xá, phòng khám, và các tổ chức cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

a) Về quy mô

Có thể có các tổ chức hoạt động trên phạm vi toàn quốc, trong khu vực hay chỉ ở một địa phương (quy mô địa lý), cũng có thể có các tổ chức chuyên khoa nhưng cũng có các tổ chức đa khoa (quy mô về chuyên môn). Theo tôi không nên hạn chế quy mô và phạm vi hoạt động của các tổ chức này nếu chúng thỏa mãn các điều kiện về chuyên môn, cơ sở vật chất, con người và khả năng quản lý. Quy mô theo chuyên môn (chuyên khoa hay đa khoa) là hiện tượng đã phổ biến và dễ hiểu, song về mặt địa lý hiện tại các tổ chức này cơ bản chỉ hoạt động ở từng địa phương, thường ít có liên kết, ít có khả năng tạo thành mạng lưới, tạo ra những sự hợp tác đa dạng nhằm phát huy tính kinh tế theo quy mô, tận dụng nguồn lực chuyên môn, chuyên gia, thông tin, kinh nghiệm và trang thiết bị. Nên để mở và có những khuyến khích cho sự phát triển theo quy mô (cả quy mô địa lý và kinh tế), cho sự hình thành các mạng lưới, tụ nhóm (clustering) và sự hợp tác như vậy cũng như sự hợp tác với các công ty bảo hiểm sức khỏe [tức là mở ra khả năng của các mạng lưới quản lý cả bên cung lẫn bên cầu, theo kiểu các HMO của Mỹ]. Sự phát triển của công nghệ thông tin và viễn thông, công nghệ quản lý tạo điều kiện thuận lợi cho những tổ chức lớn như vậy hoạt động có hiệu quả thậm chí trên quy mô toàn cầu; nếu được khuyến khích có thể tạo ra những bước tiến lớn. Chính vì thế, không nên hạn chế, đưa ra những giới hạn phạm vi (chuyên ngành) hay phạm vi địa lý trong hoạt động hay hợp tác của các tổ chức này, cũng không nên đưa ra các sơ đồ cứng nào bắt họ phải theo, mà nên tạo điều kiện, khuyến khích cho những thử nghiệm, cho các sáng kiến từ dưới lên và nếu có sáng kiến từ trên xuống thì cũng chỉ nên là các khuyến nghị không mang tính bắt buộc. Muốn làm được vậy cần sự nỗ lực rất lớn từ các cơ quan nhà nước vì nó đòi hỏi ở họ sự tự kiềm chế sử dụng quyền lực mà lẽ ra phải được luật hóa [tức là quy định những việc mà cơ quan và quan chức nhà nước được phép làm, ngoài những việc đó ra họ không được quyền làm những việc khác].

b) Về sở hữu

Bức tranh về cải cách hệ thống bệnh viện công của một số nước như sau :

Thảo luận quốc tế về các nhà cung cấp dịch vụ thường phân các nhà cung cấp theo sở hữu: các tổ chức công thuộc sở hữu nhà nước và các tổ chức tư không thuộc sở hữu nhà nước [của tư nhân, các tổ chức từ thiện, các tổ chức tôn giáo, của cộng đồng địa phương, có thể hoạt động vì lợi nhuận hay phi vụ lợi]. Cho đến các năm 1980 ỏ hầu hết các nước Âu châu, tất cả các nước xã hội chủ nghĩa trước kia gần như tất cả các nhà cung cấp dịch vụ đều thuộc sở hữu nhà nước, và do nhà nước vận hành, một hiện tượng cũng chỉ mới thực sự nổi lên sau chiến tranh Thế giới lần thứ hai (tuy đã có dấu hiệu từ thế kỷ 19 và trước 1945 song sự phát triển thực sự chỉ xảy ra sau 1945). Từ đầu các năm 1980 đã có cải cách lớn về hệ thống cung ứng theo hướng: chuyển từ các tổ chức hưởng ngân sách thành các tổ chức tự trị; rồi chuyển từ các tổ chức tự trị thành công ty (công ty hóa hay tư nhân hóa). Bức tranh tổng thể về hệ thống cung ứng có thể thấy trong Kornai [2002, pp. 109-141 về các nước Tây Âu và Mỹ, pp.143-195 về các nước XHCN Đông Âu trước kia], trong Simon Li [2006] về tình hình ở Úc, New Zealand và Singapore, và một số báo cáo khác trong Nguyễn Mạnh Hùng et al. [2001]; về sự tiến hóa của các hệ thống chăm sóc sức khỏe từ thế kỷ 19 đến nay xem các báo cáo DICE Report ngày 1-12-2004 và 1-3-2005 tại http://www.cesifo-group.de/portal/page/portal/ifoHome/a-winfo/d3iiv/55dicehealth. Xét về mặt lịch sử có thể thấy hệ thống chăm sóc sức khỏe công cộng là hiện tượng tương đối mới, trải qua vài lần cải cách lớn và còn rất nhiều tranh cãi. Nói như vậy để thấy tuy có thể học được rất nhiều kinh nghiệm quốc tế, song không tồn tại một hình mẫu chuẩn nào cả để noi theo, cần có đầu óc mở trong tiếp thu kinh nghiệm và mở để khuyến khích, thử nghiệm và chấp nhận các sáng kiến từ dưới lên.

Từ cơ quan hưởng ngân sách đến tổ chức tự trị

Kinh nghiệm cho thấy các tổ chức cung ứng dịch vụ thuộc sở hữu nhà nước thường hoạt động kém hiệu quả. Theo tinh thần “Nhà nước hãy lái chứ đừng chèo thuyền” [Rathwell], việc nhà nước trực tiếp vận hành các bệnh viện công được thay bằng việc trao quyền cho bệnh viện công tự quản [và Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25-4-2006 về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có các bệnh viện công cũng đi theo hướng đó]. Chuyển từ cơ quan hưởng ngân sách thành tổ chức tự chủ, tự trị, phải cạnh tranh với các tổ chức khác và mặc cả với các tổ chức bảo hiểm y tế về giá dịch vụ, là một bước cải cách quan trọng.

Tư nhân hóa, công ty hóa bệnh viện

Bước tiếp theo là công ty hóa ( corporatization ) và tư nhân hóa ( privatization ) các bệnh viện công. Việc này được giới chuyên môn bàn cãi khá nhiều và khó có thể đạt sự thống nhất [Rathwell]. Chính vì thế hiện nay ở nhiều nước các nhà cung cấp dịch vụ nhà nước vẫn chiếm ưu thế. Phổ biến hơn là các tổ chức nhà nước và các tổ chức tư nhân [kể cả các tổ chức phi vụ lợi lẫn vì lợi nhuận] cùng tồn tại. Theo tôi nếu tư nhân hóa thì nên tư nhân hóa toàn bộ, không nên dùng khái niệm cổ phần hóa bệnh viện, tức là tư nhân hóa một phần, vì nó có thể dẫn đến nhiều rắc rối, hiểu lầm, thậm chí căng thẳng xã hội [mà những vấn đề do ý định cổ phần hóa bệnh viện Bình dân gây ra vừa qua chỉ là những dấu hiệu đầu tiên].

Tạo điều kiện cho các bệnh viện mới thuộc khu vực tư nhân phát triển

Thay cho cổ phần hóa hay tư nhân hóa, có lẽ tốt hơn là tạo điều kiện thuận lợi cho khu vực bệnh viện tư phát triển để tạo ra một hệ thống hỗn hợp có các bệnh viện công và bệnh viện tư cùng tồn tại. Cũng không nên đưa ra một chỉ tiêu về tỷ trọng công/tư nên là bao nhiêu, hãy để cho cuộc sống tự quyết định. Có lẽ quan trọng hơn là buộc các bệnh viện công phải hoạt động như các doanh nghiệp phi vụ lợi. Tức là họ phải được tự chủ về mọi mặt, phải cạnh tranh nhau, phải quản lý các nguồn lực của mình – nhân sự, tri thức, tài sản, trang thiết bị, tài chính v.v. – như các doanh nghiệp, khép họ vào kỷ luật tài chính với hệ thống kế toán nghiêm túc, yêu cầu họ phải quản lý một cách chuyên nghiệp.

Song song với việc để các bệnh viện công được tự chủ, hay buộc chúng hoạt động như doanh nghiệp phi vụ lợi, nên mở thị trường dịch vụ sức khỏe cho khu vực tư nhân, và nhất là cho các tổ chức phi lợi nhuận, từ thiện (của các chùa chiền, giáo hội, v.v.). Tạo mọi điều kiện và những khuyến khích để cho khu vực tư nhân [kể cả nước ngoài] phát triển các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, xây dựng các cơ sở cung ứng dịch vụ mới là quan trọng hơn việc cải cách sở hữu của các đơn vị công. Phải để cho các tổ chức cung ứng dịch vụ cạnh tranh nhau vì người bệnh (họ chăm sóc tốt cho bệnh nhân thì nguồn thu của họ sẽ tăng lên). Cạnh tranh vì lợi nhuận ở đây không phù hợp, nhưng cạnh tranh bằng chất lượng dịch vụ, bằng chăm sóc người bệnh tốt hơn sẽ cũng mang lại sự khác biệt về tổng thu. Cạnh tranh vì sức khỏe của người bệnh, cạnh tranh về hiệu quả hoạt động, cạnh tranh về số lượng và chất lượng dịch vụ, khía cạnh này quan trọng hơn khía cạnh sở hữu.

Sở hữu công, tư nhân vận hành

Cũng có thể xem xét, thí điểm thuê ngoài hay khoán việc điều hành, vận hành các cơ sở cung ứng dịch vụ công. Ý tưởng ở đây là về mặt sở hữu các cơ sở này vẫn thuộc sở hữu nhà nước, nhưng việc quản lý, vận hành được giao cho các tổ chức tư nhân [kể cả tôn giáo, từ thiện] thực hiện theo các điều kiện của một thỏa thuận hay hợp đồng. Hình thức này cũng có thể cải thiện hiệu quả hoạt động. Nên để mở khả năng cho những thử nghiệm, những sáng kiến như vậy.

Sở hữu tư nhân, nhà nước vận hành

Cũng có ý tưởng huy động khu vực tư nhân đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và nhà nước đứng ra vận hành các bệnh viện tư này. Theo tôi, việc này sẽ không mang lại hiệu quả. Các nhà đầu tư tư nhân chỉ chấp nhận giao nếu họ có lợi và nhà nước không bao giờ vận hành có hiệu quả, nên đây chắc chắn là phương án tồi nhất xét về hiệu quả kinh tế và xã hội.

Tóm lại, theo tôi, nếu cần tư nhân hóa thì nên tư nhân hóa 100% một cách rạch ròi, không nên tư nhân hóa một phần (cổ phần hóa). Nhưng do vấn đề tư nhân hóa bệnh viện công rất nhạy cảm, tôi nghĩ không nên quá tập trung vào việc này. Thay vào đó nên tạo điều kiện để cho các cơ sở mới [bệnh viện, phòng khám, …] thuộc sở hữu tư nhân [kể cả của các tổ chức tôn giáo hay từ thiện] phát triển. Nên chuyển các tổ chức hưởng ngân sách thành các bệnh viện tự chủ [chi tiết hơn Nghị định 43/2006/NĐ-CP] hay công ty hóa chúng [vẫn thuộc sở hữu công], trong mọi trường hợp tính tự chủ, tự trị, cạnh tranh phải được nâng lên. Nên để mở cho khả năng thuê ngoài vận hành bệnh viện công, phương án bệnh viện tư do nhà nước vận hành là không thể khả thi hay rất kém hiệu quả.

Quyền lựa chọn của bệnh nhân

Không nhất thiết phải cổ phần hóa các cơ sở y tế nhà nước [nếu cần thì bán gọn, tức là tư nhân hóa 100%, nhưng không để một phần nhà nước một phần tư nhân] vấn đề là buộc chúng cạnh tranh nhau vì sức khỏe của bệnh nhân. Muốn thế bệnh nhân phải có quyền lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh. Các tổ chức bảo hiểm y tế, với tư cách người mua dịch vụ, phải đàm phán, mặc cả về giá của các gói dịch vụ y tế mà mình mua cho những người đóng bảo hiểm. Việc mặc cả và thỏa thuận này phải đảm bảo đủ chi phí cho các nhà cung cấp dịch vụ đối với các dịch vụ liên quan mà họ sẽ cung cấp, nhưng cũng đảm bảo các tổ chức BHYT có thể tồn tại và phát triển được. Thỏa thuận, thỏa hiệp luôn có thể đạt được, nhưng các bệnh nhân, các cơ quan nhà nước phải hiểu rõ đấy là những thỏa thuận, và nếu cung cầu lệnh nhau quá sẽ luôn có vấn đề.

Cung và cầu không cân bằng sẽ dẫn đến những trục trặc trong hệ thống. Cung và cầu về chăm sóc sức khỏe biến động với thời gian, khi tăng trưởng kinh tế tăng lên, thu nhập tăng lên thì khả năng chi trả cho chăm sóc sức khỏe (cầu) tăng lên. Không thể có ảo tưởng về chăm sóc sức khỏe hiện đại khi thu nhập quốc dân còn thấp. Nhưng có thu nhập cao mà không biết cách tổ chức cũng không có hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện đại, hiệu quả. Không thể kêu gọi suông các nhà đầu tư, các tổ chức xã hội và từ thiện phát triển hay mở rộng cơ sở chăm sóc sức khỏe của họ, nếu trong hoạt động chúng thu không đủ bù chi. Quản lý khéo để giảm chi phí hoạt động, tăng số lượng và chất lượng dịch vụ và qua đó tăng thu. Hiệu quả hoạt động, chất lượng dịch vụ là các khía cạnh mà cải cách bên cung nên hướng tới. Có những chính sách khuyến khích khu vực tư nhân, khu vực phi lợi nhuận tham gia đầu tư xây dựng những cơ sở khám chữa bệnh mới, nếu làm khéo sẽ cải thiện đáng kể hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia (nhưng lưu ý không thể cải cách chỉ bên cung, mà phải cải cách cả bên cầu nữa, nếu không khả năng thất bại, hay tạo ra một hệ thống méo mó, không đáng mong muốn sẽ rất cao).

Bệnh nhân phải được quyền lựa chọn [tuy có thể chỉ là sự lựa chọn có giới hạn vì các công ty BHYT đã đàm phán với các nhà cung cấp dịch vụ] nhưng nếu bệnh nhân không có sự lựa chọn nào, như các bệnh nhân có bảo hiểm ở Việt Nam hiện nay, thì không thể có cạnh tranh vì người bệnh và không thể có cải cách thành công. Nếu tiền chi cho điều trị là của họ, tất nhiên họ có quyền lựa chọn đầy đủ. Mô hình Tài khoản Tiết kiệm Y tế tạo cho người bệnh cái quyền lựa chọn có giới hạn đó ở mức cao nhất.

Tóm lại, nên hình thành các cơ sở cung cấp dịch vụ thuộc nhiều thành phần và không nên đề ra mục tiêu tỷ trọng công/tư cần đạt trong một thời gian nào đó. Bên cạnh việc cải cách hệ thống bệnh viện công thì việc để khu vực tư nhân tham gia lập mới các cơ sở cung cấp dịch vụ là quan trọng hơn. Bảng sau cho bức tranh về phân bổ các bệnh viện theo sở hữu ở một số nước.

Số liệu của Việt Nam lấy từ Tổng cục thống kê (bệnh viện công năm 2005), số bệnh viện tư không biết chính xác là bao nhiêu, riêng ở Hồ Chí Minh có 10 trong đó có 2 bệnh viện có vốn đầu tư nước ngoài, Hà nội có ít nhất 2 bệnh viện tư, Tiền Giang và An Giang cũng có bệnh viện tư có lẽ con số lên đến 20. Theo Bs. Đỗ Hồng Ngọc tổng số bệnh viện là 1028 và số bệnh viện công chiếm 96%. Trong mọi trường hợp việc khuyến khích để khu vực tư nhân đầu tư lập bệnh viện mới phải là công việc cấp bách.

Quyền lựa chọn và tính lưu động của bảo hiểm y tế

Vấn đề người bệnh có quyền lựa chọn các cơ sở cung ứng dịch vụ, dù quyền lựa chọn đó bị hạn chế đối với các loại dịch vụ khác nhau [do quy định của nhà nước hay của các tổ chức bảo hiểm y tế ] gắn mật thiết với tính lưu động hay di động của bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là người dân khi đóng bảo hiểm y tế bắt buộc hay đóng Tiết kiệm Y tế bắt buộc, thì quyền sử dụng bảo hiểm y tế hay tiền Tiết kiệm Y tế của họ phải có khả năng di chuyển từ nơi này sang nơi khác [thí dụ từ Lạng Sơn vào Rạch Giá]. Tính di động này rất quan trọng, thiếu nó thì quyền lựa chọn của người dân bị hạn chế. Còn quan trọng hơn nó góp phần làm cho tính lưu động của lực lượng lao động tăng lên [người lao động có thể di chuyển mà không phải lo mất quyền lợi bảo hiểm y tế hay bảo hiểm xã hội], và điều này giúp hình thành một thị trường lao động hữu hiệu, góp phần to lớn vào nâng tính cạnh tranh quốc gia, góp phần lớn vào tăng trưởng và nhờ có tăng trưởng lại có nhiều nguồn lực hơn cho chăm sóc sức khỏe. Xét từ khía cạnh này thì mô hình Tài khoản Tiết kiệm Y tế cũng ưu việt hơn, vì nó đảm bảo tính di động, vì là tiền của họ, có thể để lại cho con cháu kế thừa, tuy cách sử dụng chúng bị hạn chế nhưng đảm bảo mức di động cao nhất.

Tránh dùng những khái niệm tù mù

Trong cải cách hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nên sử dụng những khái niệm đã quen biết, không nên đánh tráo khái niệm, không nên “sáng tạo” ra những khái niệm mập mờ. Rất đáng tiếc không chỉ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe mà cả ở những lĩnh vực khác người Việt Nam rất hay mắc căn bệnh “sáng tạo” này. Những khái niệm đang có vẻ rất thời thượng hiện nay như “cổ phần hóa”, “xã hội hóa” là những khái niệm như vậy. Thí dụ, vừa qua liên quan đến thí điểm cổ phần hóa bệnh viện Bình Dân ở thành phố Hồ Chí Minh đã có rất nhiều luồng dư luận khác nhau. Từ rất nhiều ý kiến phản đối đến những ý kiến băn khoăn. Nhiều ý kiến cho rằng “cổ phần hóa thực chất là thương mại hóa, mục tiêu phục vụ người dân là thứ yếu so với mục tiêu chạy theo lợi nhuận của các nhà đầu tư”, “phải xem xét lại chủ trương xã hội hóa và cổ phần hóa vì chúng là những khái niệm khác nhau”, cổ phần hóa bệnh viện là “xa dần mục tiêu phục vụ người dân”. Tôi nghĩ chỉ có Việt Nam mới “sáng tạo” ra những khái niệm mà không ai dùng cả, như “xã hội hóa” (ở đây với hàm ý các lực lượng khác trong xã hội đóng góp vào hoạt động y tế, như mua máy móc, thiết bị … cùng nhà nước làm). Về mặt kinh tế đó là để cho tư nhân làm một số dịch vụ nào đó (họ đầu tư và thu lời), là tư nhân hóa một phần. “Cổ phần hóa” cũng vậy, không có khái niệm ấy trên thế giới, nó là một “sáng tạo” hoàn toàn Việt, nó là một dạng tư nhân hóa đặc biệt. Chính việc đánh tráo khái niệm này làm cho tình hình càng rối ren, khó hiểu. Tôi nghĩ không nên “sáng tạo” tù mù như vậy, hãy gọi tên sự vật bằng chính cái tên của nó, nâng cao nhận thức cho các quan và cho nhân dân. Chuyển các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế nhà nước sang cho khu vực tư nhân hay các tổ chức phi lợi nhuận vận hành (vẫn thuộc sở hữu nhà nước nhưng có hợp đồng vận hành) hoặc tư nhân hóa 100% cũng có thể là một cách đi, song tạo mọi điều kiện để cho khu vực tư nhân và các tổ chức phi lợi nhuận tham gia lập bệnh viện mới, phòng khám mới còn quan trọng hơn vấn đề tư nhân hóa lĩnh vực y tế. Việc cải cách chỉ các tổ chức cung ứng sẽ không mang lại kết quả mong muốn nếu không gắn với cải cách hệ thống cấp tài chính ( bảo hiểm y tế ). Cổ phần hóa mà không minh bạch, công khai, thì có thể gây ra những hậu quả không hay. Việc thí điểm là cần thiết để rút kinh nghiệm và cải cách chỉ thành công khi được chuẩn bị chu đáo, khi làm cho các bác sĩ, và người dân hiểu rằng làm như vậy là để phục vụ cho chính họ. Bác sĩ và nhân viên sẽ hoạt động hiệu quả hơn, thu nhập có thể cao hơn, nhưng áp lực hiển nhiên cũng cao hơn. Bệnh nhân có dịch vụ tốt hơn. Cốt lõi của vấn đề là hiệu quả hoạt động, số lượng và chất lượng dịch vụ, là khả năng tiếp cận của người dân đến dịch vụ, chứ không phải vấn đề dùng những khái niệm nghe có vẻ “hiện đại” để làm những việc có thực chất khác, việc làm như vậy chỉ gây khó khăn cho cải cách.

 

 

 

 

 

 

Viết bình luận

HoPlus | The Health Store
HoPlus | The Health Store